(Transmurale) samenwerking en overdracht

De verantwoordelijkheid voor het signaleren en behandelen van ondervoeding ligt niet bij één (zorg)professional of beroepsgroep. Bij patiënten/cliënten met (risico op) ondervoeding speelt veelal complexere (ziekte)problematiek en zijn vaak meerdere (zorg)professionals betrokken. Multidisciplinaire samenwerking is dan ook essentieel bij het voorkomen en behandelen van ondervoeding.

Gezien de korter wordende opnameduur, in bijvoorbeeld het ziekenhuis en het revalidatiecentrum, en de verplaatsing van zorg naar thuis, is het ook van groot belang om zorg te dragen voor een goede transmurale overdracht en follow-up van de voedingsadviezen en het ingezette beleid.

Multi- disciplinair
Continuïteit
Transmuraal
Kinderen
Ouderen

Multidisciplinaire samenwerking

Voor alle zorgsectoren geldt in het algemeen onderstaande taakverdeling bij het signaleren en behandelen van ondervoeding. In de eerste lijn kunnen ook professionals uit het sociaal domein een taak hebben bij het signaleren. Binnen een organisatie of setting kunnen andere of meer specifieke samenwerkingsafspraken beschreven zijn. Voor complexe patiënten/cliënten met voedingsproblematiek is het advies om regelmatig multidisciplinair overleg (MDO) te hebben over het behandelbeleid.

Taakverdeling

De verpleegkundige/verzorgende coördineert de zorg, voeding is daarvan onderdeel. Hij/zij signaleert problemen met eten en drinken onder andere door te screenen op ondervoeding, alert te zijn op onbedoeld gewichtsverlies, te observeren of de inname van eten en drinken voldoende is. Bij voedingsproblemen zet hij/zij vervolgacties in zoals aanbieden van een energie- en eiwitverrijkte voeding en verwijzing naar een diëtist. Maar ook het motiveren van de patiënt/cliënt en helpen om goed te eten. Daarnaast biedt hij/zij ondersteuning bij het evalueren en uitvoeren van het voedingsbehandelplan in overleg met de diëtist en andere betrokkenen.

De diëtist is verantwoordelijk voor de voedingsbehandeling. Hij/zij stelt de diagnose ondervoeding, stelt in overleg met de patiënt/cliënt en eventueel mantelzorgers het behandelplan op, formuleert met de patiënt/cliënt de behandeldoelen, evalueert de behandeling en stemt de voedingszorg af met de verpleegkundige/verzorgende en andere betrokkenen.

De (huis)arts signaleert voedingsproblemen en integreert de voedingsbehandeling (doelstelling en uitvoering) in de totale medische behandeling.

De logopedist biedt preventie, zorg, training en advies met betrekking tot mondfuncties slikken en kauwen.

De andere (para)medische disciplines (zoals ergotherapeut, fysiotherapeut, mondhygiënist en tandarts) hebben een signalerende functie en geven verdenking van problemen door aan de hoofdbehandelaar of de diëtist. Ook kunnen zij vanuit de eigen expertise bijdragen aan het verminderen of verhelpen van onderliggende oorzaken van ondervoeding zoals verminderd functioneren, verminderde mobiliteit en/of problemen met het gebit.

Sociaal domein: professionals werkzaam in het sociaal domein zoals huishoudelijke hulp, casemanagers, wmo-consulent, welzijnsmedewerkers kunnen een signalerende functie hebben en verdenking van problemen doorgeven aan bijvoorbeeld een wijkteam. Dit is met name van belang bij doelgroepen die niet in beeld zijn bij zorgprofessionals. Speciaal voor medewerkers in het sociaal domein is de signaleringskaart ‘Goed Gevoed Ouder Worden’ ontwikkeld. Deze ondersteunt hen bij het signaleren van risicofactoren en aangaan van een gesprek over gezonde voeding. Bij ‘Meer informatie’ staat een link naar de signaleringskaart.

Meer informatie

Lees hier het proefschrift van Debbie ten Cate: ‘Promoting nurses’ behaviour change in nutritional care’

Continuïteit en transmurale overdracht van (onder)voedingszorg

Als een cliënt/patiënt met ondervoeding overgaat van de ene setting naar een andere, is het belangrijk de continuïteit van het voedingsbehandelplan te waarborgen. Bijvoorbeeld als iemand van het ziekenhuis naar het verpleeghuis gaat of van het revalidatiecentrum naar huis. Elke betrokken professional zorgt in dat geval voor een tijdige overdracht naar zorgverleners in de andere setting.

Verpleegkundigen en verzorgenden vermelden in de verpleegkundige overdracht in ieder geval wanneer voor het laatst gescreend is op ondervoeding en wat de uitslag was, welke voedingsadviezen/dieet gelden voor de cliënt/patiënt en of een diëtist en/of logopedist betrokken is.

De (huis)arts vermeldt in de medische overdracht dat sprake is van (hoog risico) op ondervoeding en dat een diëtist is ingeschakeld of nog moet worden.

De diëtist, indien betrokken, zorgt voor een overdracht van de diëtistische zorg en het voedingsbehandelplan.

De logopedist, indien betrokken, zorgt voor een overdracht van de logopedische zorg en behandeling.

In de basisset Medisch Specialistische Zorg van de IGJ is optimale screening en behandeling voor, tijdens en na klinische opname opgenomen als ‘Verbeterdoel Ondervoeding’. Transmurale overdracht en continuïteit van (onder)voedingszorg na ontslag uit het ziekenhuis is hierbij een belangrijk aandachtspunt. Kijk voor een toelichting en goede voorbeelden onder ‘Meer informatie’.

Meer informatie

Het Voedingspaspoort: transmurale (onder)voedingszorg verbeteren

Goede transmurale samenwerking en overdracht is essentieel voor de cliënt/patiënt met (hoog risico op) ondervoeding. In het project ‘Het Voedingspaspoort’ is op initiatief van het Kenniscentrum Ondervoeding gewerkt aan een blauwdruk voor (het verbeteren van) transmurale samenwerking en voedingszorg voor kwetsbare ouderen.

Het project is uitgevoerd met steun van het ministerie van VWS en heeft geresulteerd in:

  • Handreiking Het Voedingspaspoort: een uitgebreide beschrijving van de werkwijze waarmee in een regionaal samenwerkingsverband de continuïteit in de voedingszorg voor (kwetsbare) ouderen verbeterd kan worden
  • Het landelijk concept Voedingspaspoort: een (digitaal) aantekenboekje en handig hulpmiddel ter ondersteuning van de oudere, waarin samen met de mantelzorger en betrokken professionals, de belangrijkste gegevens en afspraken over de voedingszorg kan worden vastgelegd.

Met behulp van de handreiking, de instrumenten en de voorbeelden uit drie pilotregio’s kunnen zorgverleners in hun eigen regio aan de slag met het verbeteren van de continuïteit van transmurale (voedings)zorg voor ouderen.

Regionale aanpak Nijmegen ‘Zorg voor Voeding’

In de pilotregio Nijmegen is tijdens het project Voedingspaspoort door het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis (CWZ), wijkverpleegkundigen en sociaal wijkteams samengewerkt om een transmuraal zorgpad te ontwikkelen voor de doelgroep: kwetsbare (oudere) patiënten met verhoogd risico op ondervoeding met oorzaken in het sociaal domein.

De kern van het transmurale zorgpad is dat als tijdens opname in het ziekenhuis de diëtist vaststelt dat de oorzaak van / het risico op ondervoeding voortkomt uit een sociaal probleem, de wijkverpleegkundige laagdrempelig wordt ingezet bij ontslag naar huis . De wijkverpleegkundige verbindt vervolgens de juiste professionals uit de zorg en het sociale domein zodat de oorzaak van de (dreigende) ondervoeding optimaal wordt aangepakt.

Zie rechts onder meer informatie voor het stroomschema van het zorgpad en een document met toelichting op de werkwijze en onderlinge afspraken.

Meer informatie

(Transmurale) netwerken en zorgpaden

In verschillende regio’s hebben diëtisten een transmuraal netwerk opgericht om samenwerking en overdracht tussen diëtisten in verschillende settings te bevorderen. Ook zijn er verschillende regio’s waar multidisciplinaire zorgpaden gericht op signaleren en behandelen van ondervoeding zijn opgezet. Hiernaast enkele voorbeelden. Staat de website van jouw regionale netwerk of zorgpad er niet bij? Laat het ons weten via het contactformulier.

Meer informatie

Voorbeelden van netwerken en zorgpaden:

Kinderen

Overdracht bij ondervoede kinderen na ziekenhuisopname

Gezien de gemiddeld korte opnameduur van kinderen in het ziekenhuis en de verplaatsing van zorg voor zieke kinderen naar de thuissituatie, is het van groot belang om zorg te dragen voor een goede transmurale overdracht en follow-up van de voedingsadviezen en het ingezette beleid bij ontslag uit het ziekenhuis. De overdracht van voedingszorg bij ontslag uit het ziekenhuis kan als compleet worden beschouwd indien:

  • Actuele lengte en gewicht (absoluut en SD-score) vermeld zijn in de ontslagbrief en op ontslag-/overdrachtsformulier.
  • Voedingsadvies (inclusief behandeldoel/streefgewicht) opgesteld door diëtist of behandelend arts vermeld is in de ontslagbrief en/of ontslag-/overdrachtsformulier en ook aan de ouders en kind wordt meegegeven.
  • De voedingszorg wordt overgedragen aan een zorgprofessional in de eerste, tweede of derde lijn.

In de basisset Medisch Specialistische Zorg van de IGJ is optimale screening en behandeling bij kinderen voor, tijdens en na klinische opname opgenomen als ‘Verbeterdoel Ondervoeding’. Transmurale overdracht en continuïteit van (onder)voedingszorg na ontslag uit het ziekenhuis is hierbij een belangrijk aandachtspunt. Kijk voor een toelichting en goede voorbeelden onder ‘Meer informatie’.

Meer informatie

Ouderen

Domeinoverstijgende netwerkaanpak

Bij thuiswonende ouderen is de oorzaak van ondervoeding vaak multifactorieel. Somatische, functionele, psychische en sociale factoren spelen meestal gelijktijdig een rol. Daarom is goede samenwerking en afstemming tussen professionals in verschillende domeinen essentieel om goede (onder)voedingszorg te kunnen bieden aan deze doelgroep. Het Kenniscentrum Ondervoeding heeft een model ontwikkeld waarin deze domeinoverstijgende netwerkaanpak voor thuiswonende ouderen is beschreven. Deze aanpak sluit aan bij de opdracht die gemeenten en zorgverzekeraars vanuit het Gezond Actief Leven Akkoord (GALA) hebben om ondervoeding bij ouderen eerder te signaleren.

Een Social Return On Investment (SROI) op basis van deze domeinoverstijgende netwerkaanpak laat zien dat een investering van €1 over 5 jaar een maatschappelijk rendement oplevert van €3,27.

Meer informatie